Exemple de certificat médical

A copier et à imprimer sur papier libre.
 

Je, soussigné Dr _________________________________, Docteur en médecine, certifie que l’examen de M/Mme______________________________________ Date de naissance : _________________________ Age : __________________
ne révèle pas de contre-indication à la pratique de la course à pied y compris en compétition.
Certificat établi à : ___________________________________
Date: __________________
Signature du Médecin : ___________________
Tampon du médecin : 

Autorisation parentale

A copier et à imprimer sur papier libre. 



AUTORISATION PARENTALE
Trail des Troglodytes 8 mai 2019 à Châteauneuf-sur-Isère
Document à fournir obligatoirement pour les mineurs

Courses :
□ 900 m (années 2010 à 2012)
□ 1300 m (années 2008 à 2009)
□ 2500 m (années 2004 à 2007)
□ Marche 10km (années 2004 à 2007) – un mineur ne peux pas participer seul à la marche
□ Trail 8 km (catégorie cadet années 2002 à 2003)
□ Trail 14km (catégorie junior années 2000 à 2001)

ENFANT : □ Garçon □ Fille                                       
Né(e) le :                                                                   
Nom :                                                                         
Prénom :
 
REPRESENTANT LEGAL : □ Père □ Mère
Nom :
Prénom :
Adresse :
N° téléphone :
 
J’autorise mon enfant à participer sous ma responsabilité à la course organisée dans le cadre du Trail des Troglodytes par l’Association Basket Club Châteauneuf-sur-Isère, à partir de 9 heures, le 8 mai 2019 (au départ du gymnase).
 
Je certifie que mon enfant ne présente aucune contre-indication à la pratique d’une activité sportive de loisir (certificat médical de l’enfant fourni avec aptitude à la pratique de la course à pied y compris en compétition daté de moins de 1 an).
Les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas d’accident ou de défaillance consécutive à un mauvais état de santé.
 
J’ai pris connaissance du règlement des épreuves de ce jour consultable en ligne sur www.traildestroglodytes.fr.
Aucune réclamation après la course n’est possible.
J’accepte de me conformer au règlement dans le respect de la législation et des règles applicables.
J’autorise l’organisation à prendre les mesures nécessaires (soins, hospitalisation) à la santé de mon enfant en cas d’accident lors de la course.

Fait à :                                                                                    Le

Lu et approuvé
Signature :